Согласие на обработку персональных данных

Приложение № 2 к Оферте о заключении Договора об оказании ООО «Альтамед-Голицыно» амбулаторно-поликлинической медицинской помощи от «___» ____________ 20__ г.

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________, зарегистрирован (а) по адресу: _______________________________________________________________________________, паспорт ____________________, выдан _________________________________________, дата выдачи ____________________, код подразделения ___________, настоящим даю согласие на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «Альтамед-Голицыно» (МО, г. Одинцовский р-н, г. Голицыно, ул. Советская д. 58) моих персональных данных, предоставленных мною персональных данных на моего (мою) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________, (кем приходится) ___________________________________________________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по адресу: _________________________________________________________, наименование документа удостоверяющего личность ________________________________________ серия __________, №___________, выдан _________________________________________________, дата выдачи ____________________, код подразделения _____________________________________, в целях создания условий на получение медицинской помощи и осуществления контроля над ее объемом и качеством.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, номер полиса ДМС, домашний и мобильный телефоны, место работы, место жительства и другие персональные данные, полученные ООО «Альтамед-Голицыно» при оказании медицинской помощи.

Настоящим предоставляю ООО «Альтамед-Голицыно» право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными: систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу в страховые медицинские организации в рамках заключенных договоров, в т.ч. трансграничную передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение (ненужное зачеркнуть).

ООО «Альтамед-Голицыно» вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: автоматизированную обработку персональных данных и обработку персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации.

Мной предоставляется ООО «Альтамед-Голицыно» право на использование персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи (в т.ч. Интернета) об изменениях порядка представления медицинских услуг, о записи на прием к врачу, о результатах медицинских обследований. Согласие на использование персональных данных в указанных целях заполняется в виде Соглашения о предоставлении сервисных услуг (Приложение – обратная сторона Согласия).

Настоящее согласие действует бессрочно, и может быть отозвано мною путем направления в адрес ООО «Альтамед-Голицыно» соответствующего письменного документа (заказное письмо с уведомлением о вручении) либо путем вручения лично под расписку уполномоченному представителю ООО «Альтамед-Голицыно».

Заказчик:

__________________ ________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«___» _______________ 20___ г.